نموذج التسجيل للكشف المبكر للسرطان
معاً نصنع الوعي ... ومع الوعي تبدأ الحياة
الاسم الكامل
رقم الجوال
العمر
الجنس
ذكر
أنثى
المدينة
الجنسية
سعودي
غير سعودي
هل لديك إقامة نظامية؟
نعم
لا
هل لديك تاريخ طبي أو عائلي لأمراض السرطان؟
نعم
لا
هل ترغب في الفحص المبكر؟
نعم
لا
هل تحتاج لدعم الجمعية؟
نعم
لا
نوع الدعم المطلوب
-- اختر نوع الدعم --
خدمات واستشارات طبيه
الفحص المبكر
الدعم الاجتماعي والنفسي
الاجهزة والمواد التعويضية لمرضى السرطان
خدمات الرعاية المنزليه
إرسال البيانات
By
